Pada hari ini, tanggal bulan tahun , bertempat di Kantor PT BPR Kartasura Saribumi Kantor Cabang , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA / Tim SKAI)

(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA / Pengelola Dokumen)

Menyatakan bahwa telah dilakukan kegiatan stock opname (penghitungan fisik) terhadap persediaan Dokumen Penting berupa Bilyet Deposito dan Buku Tabungan yang berada di bawah pengawasan dan pengelolaan PIHAK KEDUA per tanggal Pukul WIB dengan hasil perincian sebagai berikut :

Stok Bilyet Deposito

No	No Seri Awal	No Seri Akhir	Jumlah

Stok Buku Tabungan

No	Jenis Buku	No Seri Awal	No Seri Akhir	Jumlah

Catatan / Temuan Pemeriksaan :

Demikian Berita Acara Stock Opname ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.